Korea Advanced Institute of Science and Technology tkt campus asia Consortium Research-Oriented Spring Program March 2017 – June 2017 Application Package Checklist

　　　　　　　　　　　　　　　　 (Family　(Last) Name) (First (Given) Name) (Middle Name)

Home University:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　
Type of Program you apply for ():

Semester (Spring  Fall ) 　　 Research  Summer 　

Application materials should be submitted in one packet containing all of the following:

This application packet should be submitted to the CAMPUS Asia Program coordinator at your home university.

（CAMPUS Asia, Page 1）
Application Form
Please fill in this application in English using a typewriter or block letters.

1．Name in full, in your native language（姓名（自国語））　　　　　　　　 (Gender) □ Male (男)

(Family (last) name) 　 (First (given) name) 　(Middle name)

Name in Roman block capitals 　

＊Please write the same spelling of the name as on your passport.

(Family(last) name) 　 (First (given) name) (Middle name)

　　　　　　　　　　 　Year（年）　 　Month（月）　 　Day（日） Age（年齢）

Faculty / Department（学部／学科・専攻）:

・PhD level: □1^st year □2^nd year □3^rd year □4^th year 　□Other

・Master level: □1^st year □2^nd year □Other

・Undergraduate level:

□1^st year □2^nd year □3^rd year □4^th year □Other
Your major field(s) of study（専攻分野）:

（CAMPUS Asia, Page 2）

(Ex. March 1, 2017 ～　June 30, 2017)

　　　　　　 　　　　　　 ～ 　　　　 　　　　　　　

• 
  Regardless of your precise arrival date, please write the first of the month as the start date and last day of the month as the end date for your enrollment period noted above.
  

6． Names and titles of the contact person at your university about your application

(Ex. CAMPUS Asia Program Coordinator at your Home University):

Name:

Title:

Tel:

Fax:

E-mail:

Home Phone Number（電話）　　　　　　

Cellular Phone Number 　　 　 　 　

Email Address　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Name(名前)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Relationship to the Applicant 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Postal Address(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Phone Number（電話）　　　　　　　 Fax Number　 　　　　　　　　

Email Address　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Please indicate your intended research field and/or the names of three professors, in the order of priority, under whom you hope to conduct the research:

11. Educational Background（学歴）:　 * Please begin from your High School Background.

Name and Address of School/Institute(学校情報）	Period of Enrollment (在籍期間）　mm/dd/yyyy	Educational Level (High School / Undergraduate / Master) (区分）
Name (学校名）	Entrance Date　 (入学）
Address (所在地）	Completion Date　 (卒業）
Name (学校名）	Entrance Date　 (入学）
Address (所在地）	Completion Date　 (卒業）
Name (学校名）	Entrance Date　 (入学）
Address (所在地）	Completion Date　 (卒業）
Name (学校名）	Entrance Date　 (入学）
Address (所在地）	Completion Date　 (卒業）

（CAMPUS Asia, Page 4）

　　Evaluate your level and put an X in the appropriate space in the following table.

　　　□TOEFL（　　　　　　　　　）　□TOEIC（　　　　　　　　）　□IELTS（　　　　　　　　 ）　

□Other 　　（　　　　　　　　　）

◆Korean Language Test Grade/Score (if applicable)

□Korean Proficiency Test Level （　　　　　　　　 　　）　□Other 　　　（　　　　　　　　　　 ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

14．Names and Titles of References

(from whom you will submit a Letter of Recommendation) （推薦者 氏名／所属）:




15. Have you applied for any other scholarship or academic program? If so, please indicate the name(s) of the scholarship(s) and/or program(s) for which you have applied:


16. Intended Research Topic at KAIST （研究題目）: 　

17. Proposed Study Plan at KAIST.

（The statement should be written or typed double-spaced and be of approximately 300-500 words in length. Please attach additional pages if necessary.）

（CAMPUS Asia, Page 5）

I hereby certify that: 1) the information provided above is complete and accurate; and 2) if accepted by the Program, I shall abide by the rules and regulations of KAIST and the laws of South Korea.

・ Signature of Applicant（申請者署名）：

　 ・ Date（年月日）：