Kegagalan sistem pertahanan dalam menghadapi hazard sehingga terjadi kecelakaan.
Kecelakaan interrelasi active failures (unsafe acts) + latent condition
Accidents Active Failures
Latent Failures
Perkembangan SCM
Versi 1, 1980s:
Terdiri atas 2 kegagalan: latent failures (komponen sistem) dan active failures (unsafe act)
Ada 4 layer/konstruksi: pembuat keputusan, line management, prekondisi, unsafe act
Belum terpikir mengenai bentuk Swiss Cheese
Versi 2, 1980s:
Memperlihatkan perjalanan suatu kecelakaan dalam diagram
Versi awal dari bentuk swiss cheese, menambahkan lubang pada diagramnya
Versi 3, 1990:
Berkurang jadi 3 layer/konstruksi: organisation, workplace, person
Versi 4, 1997:
Dasar pikiran dari penyebab kecelakaan ada 3 elemen: hazards, defences and losses
Menjelaskan bagaimana suatu lubang, gap atau kelemahan muncul.
Breaches dapat terjadi karena eror dan pelanggaran dari operator
Gap yang lebih berbahaya dapat timbul dari sisi organisasi atau manajemen.
Penyebutan laten failures berubah jadi latent condition
Current version, 1997:
Versi ini yang akhirnya dikenal dengan swiss cheese model
Melibatkan rangkaian layer pertahanan. Jlubang atau gap dapat menjadi jalur kecelakaan yang menembus sistem pertahanan tersebut
Layer pertahanan tidak disebutkan secara spesifik, termasuk ke dalam variasi barrier dan safeguard (proteksi fisik, engineering, regulasi, rule, prossedur), APD, dan pekerja itu sendiri sebagai pertahanan terakhir.
Kesimpulan
Kecelakaan dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan ukuran, SCM hanya merupakan salah satu model yang dapat digunakan untuk menjelaskannya
